HOME > 例会抄録 > 第69回病理技術研究会 > 「医療事故防止システムの効果と問題点」
清水 薫
(横浜市立大学医学部附属市民総合医療センター病理部)
【はじめに】横浜市立大学医学部附属病院での患者取り違え事故を契機に医療事故が社会問題化している。これに対応して多くの病院で安全管理の重要さが再認識され、病理検査業務においても現状の業務分析と事故回避のための対応策が論じられるようになった。本発表では当院における医療事故防止のための現状紹介と、実践から明らかになった問題点について考える。
【現状】1999年1月の患者取り違え事故の後、当院にも安全管理対策委員会が設置された。各部門にはリスクマネージャーが置かれ、インシデント・アクシデント事例の報告制度が確立し委員会での情報管理、分析、対応が行われるようになった。同時に業務に係わる全ての部署での業務マニュアル作成とこれに準じた行動が実行されている。病理部門でも業務の再検証から事故が起こり得る事案をピックアップし、業務遂行各段階でのダブルチェック体制の確立、業務引継ぎ時の申し送り徹底など改善のための対応策を講じることとなった。
【問題点】病院全体の問題として「安全管理システムの構築」が議論、整備され一定の成果が現れているが、また一方では新たな問題点も明らかになりつつある。医療事故は複数の要素が複雑に絡み合って起こると考えられるが、現状の対策では安全管理の「システム」のあり方については充分に議論、対応されているものの、「システム」の実行、「ヒューマンエラー」軽減に関してはその多くが自己努力に依存しているのが実情である。すなわち現在の「システム」は個人の理念、責任感を前提に成立しており、本質的にこれが正当な事なのか、あるいは日常業務を通してこの点に関しての指導や対策が充分に講じられているのか疑問の残るところである。
【まとめ】「安全管理システム」が構築され一定の成果が現れているが、個人の理念、責任感を前提にした仕組みがマニュアル化されている点については、さらなる議論、対策が必要であると考える。
