本邦において子宮頸癌は8,000-10,000例/年罹患しており^1），性交渉開始時期の低年齢化に伴う若年での罹患率増加が社会的問題となり，Human papillomavirus （HPV）ワクチンの予防接種が行われ始めている。早期stageでは手術療法あるいは放射線化学療法で良好な成績を示している。しかし，FIGO （the International Federation of Gynecology and Obstetrics） IIB以上では50-70%の再発を認め，その後の予後は不良とされている。 再発してからは，1年生存率;15-20%と報告されている^2）。 そのサルベージ治療として，次の3つが挙げられる。① 再手術　② 放射線化学療法　③ 化学療法，これらはその再発部位と初期治療法に依るところが大きいと言われている。再発部位は ① 骨盤中央　② 骨盤側壁　③ リンパ節　④ 遠隔　に分類され，骨盤中央部の再発（膣断端再発を含む）は比較的予後が良好とされ，約40%程度で根治が期待できるとも言われている^3）。腹部に術後放射線治療などで照射既往があるなしに関わらず，放射線（化学）療法によるまとまった治療成績の報告はなく，とくに膣断端再発症例に対する標準治療と言えるものはないのが現状である。 そこで本邦における膣断端再発症例に対する放射線治療方針を把握すべく，北日本放射線腫瘍研究会の参加施設にインターネットによるアンケート調査をおこなった。

　北日本における子宮頸癌の術後膣断端再発症例に対する治療方法のパターンを把握することである。

　北日本放射線腫瘍研究会に参加いただいている施設の放射線治療専門医にインターネットによるアンケート調査を依頼。当施設を含む22施設から回答をいただき，その集計を行った。また最後の4つの設問では症例を想定し，各放射線治療医がどのような治療方針を選択するかを調査した。

　22施設の放射線治療専門医より以下のような回答を得た。

　回答していただいた施設にはすべて常勤の産婦人科医があった。各放射線治療施設の婦人科癌の年間症例数は0〜9症例が7施設，10〜29症例が9施設，30〜49症例が4施設，50症例以上が2施設であった。High dose rate （HDR）-Remote after loading system （RALS）の保有は55%であった。2000年以降で子宮頸癌術後膣断端再発の経験症例数は，0〜5症例が59%，5〜10症例が9%，10〜19症例が23%，20症例以上が9%であった。

　第1症例:50歳　女性　子宮頸癌 squamous cell carcinoma（SCC）FIGO分類　II期　広範子宮全摘＋骨盤リンパ節郭清後，1年半経過。放射線治療既往なく，化学療法既往もなし。画像上肉眼的再発なし。パンチ生検にて膣断端再発を確認。臨床症状なく，Performance Status （ECOG）=0。特に加療に関して問題となるような合併症なし。治療方針をどうするかとの問いには放射線治療単独と答えた施設が17施設，放射線化学療法と答えた施設は5施設であった。手術療法を選択した施設はなかった（図1）。またこの場合に使用する放射線治療の種類を選んでもらったところ，腔内照射単独あるいは組織内照射単独を選んだ施設が14施設，外照射と腔内照射あるいは組織内照射の組み合わせを選んだ施設が7施設，外照射単独を選んだ施設はなかった。その中で興味深い治療方針としてAu198グレインの圧着という回答があった。全骨盤腔へ照射すると述べた施設は5施設のみであった。

　第2症例:50歳　女性　子宮頸癌SCC FIGO分類　II期　広範子宮全摘＋骨盤リンパ節郭清後，1年半経過。放射線治療既往なく，化学療法既往なし。画像上膣断端から長径2 cmの腫瘤を認める。明らかなリンパ節転移は認めない。臨床症状なく，Performance Status （ECOG）=0。特に加療に関して問題となるような合併症なし。この場合には，放射線治療単独と答えた施設が9施設，放射線化学療法を選択した施設が11施設であった。2施設は放射線化学療法あるいは手術療法と回答した（図2）。またこの場合に使用する放射線治療の種類を選んでもらったところ，腔内照射単独あるいは組織内照射単独を選んだ施設が4施設のみで，外照射単独は2施設，外照射と腔内照射あるいは組織内照射の組み合わせを選んだ施設が15施設であった。これらの施設のうち15施設が全骨盤腔への外照射を使用するという回答であった。

　第3症例:50歳　女性　子宮頸癌 SCC FIGO分類　II期　広範子宮全摘＋骨盤リンパ節郭清後に術後放射線治療　全骨盤腔へ10MV X線　前後左右の4門で50 Gy/25 fr.の照射既往あり。化学療法の既往はなし。画像上肉眼的再発なし。パンチ生検にて膣断端再発を確認。臨床症状なく，Performance Status （ECOG）=0。特に加療に関して問題となるような合併症なし。この場合には放射線治療単独と答えた施設が15施設，放射線化学療法を選択した施設が3施設，化学療法単独が2施設，手術療法あるいは化学療法が2施設であった（図3）。放射線治療を使用する施設はすべてが組織内あるいは腔内照射単独を選択した。外照射を使用する施設は一切なかった。

　第4症例:50歳　女性　子宮頸癌 SCC FIGO分類　II期　広範子宮全摘＋骨盤リンパ節郭清後に術後放射線治療　全骨盤腔へ10MV X線　前後左右の4門で50 Gy/25 fr.の照射既往あり。化学療法の既往はなし。画像上膣断端から長径2 cmの腫瘤を認める。明らかなリンパ節転移は認めない。臨床症状なく，Performance Status （ECOG）=0。特に加療に関して問題となるような合併症なし。この場合には放射線治療単独と答えた施設が5施設，放射線化学療法を選択した施設が11施設，化学療法単独が2施設，手術療法あるいは化学療法あるいはbest supportive careが3施設であった（図4）。この場合に使用する放射線治療は腔内照射単独あるいは組織内照射単独を選んだ施設が11施設で，外照射と腔内あるいは組織内照射の併用を4施設が選択した。これらの施設では外照射は再発巣局所にhyper fractionationでできるだけ腫瘍を縮小しておいて腔内あるいは組織内照射でboostという回答であった。外照射単独を選んだ施設はなかった。
　最後の質問として，上記4つの症例が腺癌であった場合にどのような対応をするかを尋ねたところ線量増加を考慮するといった施設が7施設あり，手術を選択する施設が2施設，方針を扁平上皮癌のときと変更しないと回答したのが13施設であった。1施設は回答保留としていた。

　今回の調査にて放射線治療専門医間で治療方針が異なることが鮮明となった。
　肉眼的腫瘍がある場合に組織内でなく腔内照射を使うべきかについて，また膣断端再発の場合に全骨盤照射が必要かというところも議論のあるところであった。中には定位放射線治療を使用したboostを行った報告もあり^4），本研究会で発表があった北見赤十字病院では定位放射線治療のみで良好な結果が得られる場合もある。今回の調査にて，肉眼的腫瘍を認めた場合は全骨盤腔へ予防的照射を行うといった放射線治療医も有意に多かった。全骨盤照射が必要か否かについては明確な答えは現時点では認められない。もちろん既に照射既往がある場合は省力されている。定位放射線治療のみでもloco-regional controlが良好であるようであれば全骨盤腔照射の省略の方がよいかもしれない。今後の研究結果に期待したい。
　同様に肉眼的腫瘍がある場合は化学療法を併用する放射線治療医が有意に増加した。後向き解析にはなるが，Bazhenov AG, et al.は子宮頸がん再発に対し，放射線単独療法よりも放射線療法と化学療法の併用療法が有効であったと報告している^5）。Smaniotto D, et al.もマイトミシンCと5-FUと放射線の併用で中央再発症例では3年生存率が75%と良好な結果を報告している^6）。更にはkey drugであるシスプラチン単剤よりもタキソールとシスプラチンの併用が治療効果を上げたと述べたものもあったが^7），放射線との併用となると難しいかもしれない。近年，分子標的薬の発展・普及に伴い，この領域でも抗EGFR抗体の有効性が証明されてきている^8）。これも放射線との併用となるとまだ毒性の面などで不明なところが多いため慎重な対応が必要であろう。
　術後照射が入ってしまっている場合についての対応については一層判断が難しい。NCCNガイドラインでも，まず治療方針の第一段階の分かれ目にこの項目がある^9）。基本的には手術適応を考慮すべきではあるが，第3症例のような肉眼的腫瘤がないような場合にはRALSによる粘膜表面に対する処方やAu198グレイン永久刺入や圧着のみによる治療は比較的安全に使用されている。もし手術を行っても膣膀胱瘻の合併が比較的多いことが報告されており^10,11），治療後のQOLや安全性，治療効果を考え，どちらがはたしてよいものかについては今後の検討を要する。第4症例のように，照射既往があり，肉眼的腫瘤がある場合には手術を真っ先に考えることは間違いないと思われる。腺癌であればなおさらである。近年子宮頸がんのうち，従来の扁平上皮癌の割合が減少し，腺癌が多くなっている^12）。そのため腺癌の膣断端再発症例が今後増えてくると思われる。腺癌の場合に線量増加の意味があるか，化学療法を従来通りでよいのかなど様々な疑問点が残る。

　今回，子宮頸癌膣断端再発症例に対し，北日本における放射線治療施設毎に治療方針が異なり，多岐にわたることが明確となった。放射線治療施設間の設備の相違もあり，どの治療法が適切なのか明確なエビデンスを求めることはかなり時間がかかりそうであるが，今後，多施設研究にご賛同いただいた施設で多くの症例数を集積・まとまった解析をし，北日本発の臨床データを出したいと考えている。

　アンケートにご回答いただいた下記の先生方のご協力に御礼申し上げます。
　岩手県立二戸病院　及川浩先生，山形大学　黒田勇気先生，札幌厚生病院　鈴木恵士郎先生，新潟県立がんセンター新潟病院 杉田公先生，弘前大学　青木昌彦先生，大崎市民病院　坂谷内徹先生，新潟大学 鮎川文夫先生，岩手医科大学 角原久夫先生，砂川市立病院　長谷川雅一先生，中通総合病院　鈴木敏文先生，北海道がんセンター 沖本智昭先生，岩手県立二戸病院 及川浩先生，KKR札幌医療センター 永倉久泰先生，十和田市立中央病院 目時隆博先生，札幌医科大学　中田健生先生，竹田綜合病院 清水栄二先生，仙台医療センター 奈良崎覚太朗先生，宮城県立がんセンター 和田仁先生，東北労災病院 白田佑子先生，秋田大学　安倍明先生，青森県立中央病院 近藤英宏先生　（順不同）