今回の放射線腫瘍学研究会のメインテーマとして，当番世話人の有本先生の発案で初めてのディベートが行われた。本来，有本先生が司会すべきイベントであったわけだが，ディベーターを務められると言うことで，小生が司会をすることになった。ディベートは本来，議論の技術を磨くための手段であるわけで，選んだ命題の真偽は本来問題としない。人文科学的なテーマであればやりやすいのであろうが，自然科学がテーマの場合は注意が必要である。すでに，証明されている事柄や高いレベルのエビデンスのあるテーマではディベートにはならない。本来，自然科学的事項はディベートすべきものではなく，科学的手段を用いて証明するものであるはずだからである。今回のテーマでも，決着をつけるなら，randomized clinical trial (RCT）を行い証明しなければいけないわけであるが，腔内照射が不必要であると真剣に考えている研究者は極めて少ないと思われるし，腔内照射非併用で同等であろうというエビデンスは極めて少ないことからもRCTは倫理的に行えないであろう。しかしながら，だからこそこのようなテーマでのディベートはディベートとしては面白かった。ディベーターのみならず，聴衆にも腔内照射の本質を考えさせるには良い機会ではなかったかと思う。ディベートそのものは，さすが百戦錬磨の有本先生側に軍配が上がったように思えた。

　

〈北海道〉
	北海道大学病院（マイクロセレクトロンHDR) 北海道がんセンター（旧国立札幌病院）(マイクロセレクトロンHDR) 札幌厚生病院（マイクロセレクトロンHDR) 旭川厚生病院（バリソース) 旭川市立病院（マルチソース） 札幌医科大病院（ラルストロン20B) 市立釧路病院（ラルストロン20B) 市立函館病院（ラルストロン20B)
〈青森県〉
	弘前大学（ラルストロン20B, IBUシステム) 青森県立中央病院（ブフラー facts) 青森市民病院（ラルストロン20B) 青森厚生病院（ラルストロン20B)
〈秋田県〉
	秋田大学病院（バリソース)
〈岩手県〉
	岩手医科大学病院　(マイクロセレクトロンラルストロン20B) 岩手県立中央病院（ラルストロン20B) 県立北上病院（ラルストロン20A) 盛岡赤十字病院（ラルストロン20B)
〈宮城県〉
	東北大学病院（IBUシステム) 国立仙台病院（マイクロセレクトロンHDR) 宮城県立がんセンター (ラルストロン20B)
〈山形県〉
	山形大学病院（ブフラー facts) 山形県立中央病院（マイクロセレクトロンHDR) 山形県立日本海病院 (ブフラー facts)
〈福島県〉
	福島医科大学病院（ラルストロン20B） 総合南東北病院（ブフラー facts） 　　　（下線は使用停止勧告装置）

　1.　治療成績
　2.　患者さんへの負担
　　 (身体的侵襲，時間的，経済的負担）
　3.　医療現場への負担
　　 (時間，煩雑度等）
　4.　経済性
　　 (病院収益への貢献，医療費の抑制）

　子宮癌に対する外照射での治療
　*CF-IMRT (cutting field-IMRT);固定多門＋原体照射などforward planningで照射。各疾患ごとにテンプレートを作成して計画を簡便化する方法もあるが，日常診療では煩雑か ?
　子宮頸部に60 Gy，傍子宮組織に55 Gy，内腸骨領域に40〜50 Gyと設定した報告あり。病変部は2.4 Gy/fr程度か ?
　舌癌，口腔癌に対する外照射での治療
　適切にスペーサーを使用し，多門照射，IMRTなどで加療か ?

　｢小線源治療は必要か ?」というユニークなディベートが開催された。外部照射技術の進歩により，こうした疑問を持つ医師が増加したのであろうか。しかし，放射線治療において小線源治療の必要性を否定することは，癌治療において放射線治療そのものも必要性がなくなることに通じるものであることを自覚しているのであろうか。日本の現状は小線源治療を行える施設は約100施設であるが，質の高い治療内容で小線源治療を行っているのは筆者の判断では10施設以下である。こうした現状から，小線源治療の経験も乏しく，また良く使いこなしていない放射線治療医が多いことは大変残念なことである。
　確かに小線源治療の適応症例は減少し，当科でも20年前は全治療症例の10% 以上が小線源治療を受けていたが，現在は5% 以下となっている。しかし小線源治療の適応となる症例の治療では，安価な医療費と短期間の入院で治療を終え，高いQOLで治癒を得ている。小線源治療は種々の形状の線源を使い分ける事により，より有効性を発揮し，線量分布に優れた治療法である。
　病院経営上は薦められる治療法ではないが，患者側からすれば，こんなに良い治療法も少ない。我々医師はとかく病院経営上の視点から考え勝ちであるが，治療の優越性は患者側に立って考えるのが本来であろう。外部照射では呼吸同期や金球の埋め込みなどによって時間的因子をも考慮した4次元照射が工夫されている。しかし小線源治療は実は治療上の工夫によっては5次元照射の治療法である。例えば舌癌の組織内照射においては，刺入した線源は舌の動きに伴い動き，さらに硬く放射線抵抗性の腫瘍部分には線源を密に刺入し，厚みの無い比較的治癒しやすい腫瘍部分には最低線量を投与することもできるため，腫瘍の生物学的な特性をも考慮して線量分布を調節できるという意味で5次元照射の世界なのである。またRALSが普及しているが，低線量率照射の持つ生物学的長所は魅力的であり，特に再発例の治療では再照射でも障害なく治癒する症例も多く経験している。治癒率の高い癌種は「見える癌・触れる癌」である。その点では腫瘍を直接見て触って線源を配置できる多くの小線源治療は放射線治療医にとって，腫瘍と正常組織の反応を直接観察できることから，良い訓練の場であり，バーチャルな外部照射の世界での治療に多くの示唆を与えてくれるものである。重粒子線治療で全ての患者の治療を行なえる訳ではない。外部照射という片翼飛行ではなく，小線源治療も駆使した両翼飛行で放射線治療を行う姿勢が望まれる。現実的には施設内での制約の中で，得意な方法で治療すればよいのであろうが，小線源治療の適応を熟知し施設間の紹介も考えるべきである。
　医療は医学的事実を基にした応用科学であり技術も介在する。その意味では，「下手な手術より上手な放射線治療であり，下手な放射線治療より上手な手術」である。同様に「下手な外部照射より上手な小線源治療，下手な小線源治療より上手な外部照射」である。
　最後に当科で小線源治療を行った代表的な数症例(本稿では写真省略)を提示するが，こうした見事に治癒した状態以上に外部照射できれいに治癒できると自信のある方は挙手して頂きたい。

　

　“小線源治療が必要か”を論じる前に，小線源治療は適応範囲が限られた治療であることに今一度言及しておきたい。詳細は成書に譲るが，適応となる対象は，舌癌を中心とする頭頸部腫瘍，子宮癌，膣癌，気管・気管支癌，食道癌，胆道癌，直腸癌などが主であり，泌尿器科あるいは外科などの協力を得てアプリケータ留置を行うことにより，前立腺癌，乳癌，脳腫瘍などにも適応が拡大される。いずれにせよ，体表（術野内に露出された臓器表面を含め）ないしは管腔臓器等を経由するアプローチが技術的に必要であり，これが適応の限界をもたらす要因となる。
　一方，外照射にはこの様な制約が殆どない。勿論critical organへの照射線量を耐容線量内に抑える必要はあるが，小線源治療でも同様の課題はあり，さらに近年の外照射の技術的進歩（回転原体照射，3-D原体照射，STI，IMRT，陽子線・重粒子線治療など）は，外照射にも高度の空間的線量集中性と線量分布の改善による治療可能比の向上をもたらした。従って，今回のテーマを論ずるにあたっては，外照射が持つ適応に関する“汎用性”という圧倒的な長所と急速な技術的進歩を十分に認識した上で，小線源治療と外照射の“対決”よりは“住み分け”のあり方を論議しても良かったのだろう。
　しかし実際のディベートでは，小線源治療の適応範囲内で外照射が治療効果において同等ないし勝る可能性はあるか否か。あるいは小線源治療に置き換わる可能性があるか否かが，主要な争点となっていた（?）。この結果，"小線源不要派”には圧倒的に不利なディスカッションが展開された。ディベート終了後の現時点で考えると，上述の適応や技術に関する問題のほか，非通常分割照射や併用放射線化学療法による外照射の治療成績向上，高LET粒子線治療の放射線生物学的メリット，再建手術の進歩に伴う集学的治療の変容，分子標的治療など新たに登場したmodalityとの併用効果など多様な観点から，土俵をもっと大きく捉え，all or nothingではない形で“小線源不要（というよりは外照射重視）派”を支持することも出来たのではないか，と“中立派”コメンテーターとしては少々後悔している。組織内照射が得意とする分野では，外照射は当然分が悪い。“不要派”が始めから受身に回り，自ら土俵を小さくした印象が強かった（?）ことが惜しまれる。

　小線源治療は，放射線治療の分野で最も成功した治療法のひとつであるとされる。特に，舌癌に対するLDR組織内照射と子宮頸癌に対する腔内照射は，間違いなく手術に匹敵するgold standardの治療法である。成功の理由としては，今回“小線源必要派”の先生方も指摘されていた，良好な線量集中性と標的追随性，LDRでの線量率効果などにより治療可能比が高いことが，まず挙げられる。また，全般に治療期間が短く患者側の経済性に優れることも重要である（治療期間が短いことはrepopulationの観点からも長所といえるが，ディベートでは指摘されなかった）。これらの詳細に関しては，放射線生物学や小線源治療の成書を参考にされたい。
　しかし，この“成功”の裏には勿論問題もある。例えば，旧来のLDRでは術者の被曝を免れないことや，治療成績が術者の技量・習熟度などに大きく依存することなどは周知の事実である。また，線量推定誤差は外照射の比ではなく，実際の舌癌LDR組織内照射において，刺入後2〜3日経ったのち浮き上がってきた線源を回診時に押し込んだ記憶を持つのは，私だけではないと思われる。一方，コスト･ベネフィットの面からみると，イリジウム線源は半減期が短いために，LDR，HDR共に必ずしもpayできるツールとは言えない。たまたま適応患者が少ない時期には，徒らに線源交換を行うばかりで照射実績に繋がらないことも稀ではない。今後は，HDRイリジウム・ラルスが小線源治療の主体になると思われるが，一病院レベルでの（地域・社会レベルの話ではない）コスト･ベネフィット比は必ずしも高くないことには留意する必要があるだろう。この辺りは，ディベートにおいて“小線源不要派”がもっと突いて良いポイントだったと思われる。

　LDR小線源治療の放射線生物学的メリットは，いわゆる線量率効果で表現される。"小線源必要派”の土田先生がディベートで詳しく述べられていたので詳細は省略するが，この線量率効果によりLDRでは細胞の放射線感受性をdiscriminateすることが可能になる。例えば，腫瘍細胞に比較して正常組織細胞での線量率効果は全般に大きい。この結果，LDR小線源治療では良好な腫瘍制御が得られる一方で，線源近傍に莫大な線量を与えながらも重篤な晩期障害発現を抑えながら治療することが可能となる。
　一方，HDR小線源治療では線量率効果のメリットはなく，therapeutic gainの主体は線量分布の良さに依存している。従って，治療可能比はLDRに比較し低くなることが当然予想されるが，実際，Lauらが舌癌組織内照射でHDRイリジウム・ラルスを用いた際に，LDRでの線量（60 Gy/6 days）とLQモデルを用いて等価とみなした線量(45.5 Gy/7 fr/3.5 days)を投与したところ，HDRでは腫瘍制御がLDRに劣ると共に晩期障害の増強が認められることを報告した（Radiother　Oncol　39　:　15-18, 1996）。これは，HDRの至適分割・線量を決定する際には安易にLQモデルなどの生物学的モデルを適用出来ないことを示すと共に，組織内照射において線量率効果が占めるウェイトの大きさを示唆している。この問題を克服するためには，fraction sizeを適当に小さくした多分割照射をHDR小線源治療に用いる必要があり，大阪大学では1回6 Gy，1日2回，総線量60 Gyを6〜9日間で投与することによって，腫瘍制御，晩期障害などの面で満足すべき成績を得たと報告している。
　以上の話から導かれるのは，適応部位でLDR小線源治療と外照射とを比較した場合には，外照射でどんなにconformityを高めても線量率効果の点で分が悪いこと。しかし，HDR小線源治療が外照射の相手となる場合には（分割に関しては外照射と同じ立場なので）これは必ずしも当てはまらず，特に標的容積が増大すると（小線源治療では晩期障害がより問題となるため）外照射が有利となる場面が増えると推測され，この点で“小線源不要派”にも十分付け入る空はあったと思われることである。

　冒頭でも述べた如く，小線源治療の適応範囲は限られている。適応範囲外の対象，例えば肺野に孤立性に存在する小さな肺腫瘍で手術適応外のケース，或いは小さな脳転移に対して小線源治療は殆ど無力といえるが，STIは外科的治療にひけをとらない治療効果をもたらす可能性がある。STIが出現する前の外照射では，その効果はある程度頭打ち（例えば“supralethal　dose”というconceptがある）の感があったが，いわゆるparallel organにおけるSTIの臨床的有用性には予想以上のものがあり，やはり適応に制約はあるものの我々に大きなインパクトを与えたことは間違いない。
　ただし，STIでは高線量域に含まれる組織は壊死に到る可能性があること（逆にSRSはそれを目的としている。）を，銘記しておくことも必要である。LDRでは，主に線量率効果のおかげでかなり高線量を投与された組織でも壊死を免れる可能性があるが，HDRでは小線源治療，外照射いずれも線量率効果の恩恵にあずかることは出来ない。特に，STIでfraction sizeが大きくなる場合には十分な注意が必要であり，体幹部などでは動体追跡や固定の工夫でPTVを大きくしないことが肝要となる。
　いずれにせよ，STIは，小線源治療の適応範囲外で良好な治療成績を期待できるtoolのひとつであり，従来とは異質の発想を我々に与えた。また，対象によっては，これまで小線源治療が得てきた地位に匹敵するポジションを既に獲得したとも考えられ，今回のディベートではこの事実をもっと強調しても良かったのかもしれない。

　早期舌癌や子宮頸癌に対する小線源治療は，治療手技として現在もなお確固たる地位を保持している。しかし，時代は速やかな変化を遂げつつあり，我々も，治療技術の急激な進歩，医療被曝の問題，年々強まる社会側から医療者側への様々な圧力・制約などを頭に入れた上で，自分達の有する治療手技・知識を常に見直す作業を要求される様になってきた。この様な現代に於いて，小線源治療といういわば伝家の宝刀を批判的な目により改めて吟味することが出来たという点で，今回のディベートは大いに意義があったと“中立派”コメンテーターは考えている。