第六十回北日本放射線腫瘍学研究会　1）『膣内照射を用いない治療─北見赤十字病院における方針と治療成績の報告』

 

1）『膣内照射を用いない治療─北見赤十字病院における方針と治療成績の報告』
北見赤十字病院 放射線科
有本　卓郎
 
　子宮頸癌術後膣断端再発は，術後経過観察例から比較的早期でみつかり，かつ多くが再切除困難で，放射線治療の役割が大きい。
　しかしながら，スペーサー/挿入固定組織としての頚管，体部を欠き，腔内照射に困難を生じることが多い。対象症例も多くはなく，散発的個別的で施設，主治医による治療のばらつきが大きい。確たるガイドラインもない，などの問題点がある。
　1）子宮頸癌手術後の膣断端再発で　2）術後病理所見での再発リスクファクターに基づく（予防的）術後放射線治療が行われていない，1）2）を同時に満たす例が初回RTの治療対象となるが，決して多くはない。
　北見赤十字病院では，Liniac-mounted Cone-beam CTが稼働しImage-guided RT （IGRT） が本格的に可能になった2005年から2012年までの7年間に頸癌膣断端再発で初回RTを受けた症例は18症例であった。同7年間に北見赤十字病院で円錐切除（Stage0-Ia） および広汎子宮全摘術 （StageIb-IIb）が行われた症例は603例あり（北見日赤がんデータベースより），18例は，全手術例の約3%にあたる。


対象
　2005-2012年　放射線治療を行った子宮がん術後の膣断端再発例　18例
　　　RT開始時の年齢;　　　　　　45-78歳
　　　手術から再発までの期間;　　 7-38 mo.
　　　再発時のrT1-2N0M0 15例， rT3aN0M0＊ 1例，　rT2N1+M0 2例＊＊
　なお，CT計測で明らかな腫瘍（−）をrT0, 長径2 cm以下をrT1，2-4 cmをrT2と便宜的に分類した。
　＊1例では膣入口部再発を伴っていた （rT3aN0M0）。
　＊＊2例ではCT/PET上明らかな骨盤内リンパ節再発（+）を伴っていた。


放射線治療
　すべての例で局所 IGRT/EBRT　60-66 Gy/30-33 fr/BID/3.5-4 wksが行われた。
　腔内照射は行われていない。リンパ節再発のあった2例では別portでSBRT（定位照射）が3カ所に行われた。全骨盤照射は行われていない。
　膣入口部病変，CT上断端scarと判別困難な病巣はクリップマーキングした。
　全例，毎回治療ごとに，CBCTによる位置合わせ，膀胱尿量のコントロール（排尿後1時間でCBCT，不足の場合待機，飲水など，概略の量，形状を合わせる）図1, 2。なお，治療計画CTでは病変病出を優先して必ず造影剤を使用，生じる線量計算誤差は許容した。術後瘢痕との識別上，造影剤使用はやむを得ないと考えている。


図1.


結果
　1）　18例の予後は良好。12-84 mo.　経過観察で局所再発は1例もなかった。Median follo-up 49 mo.
　2）　1例が 72 mo. でNED他因死（6年間通院経過観察），1例が担がん生存中＊　他は NED観察中である。5年DFS 94.4%。
　　＊ 1例は後発PAN，多発肺転移を生じ，化療中。
　3）　18例からGrade I以上の直腸膀胱傷害は生じていない （12-84 mo.）Blood on stool, 血尿も観察されない。Median follow-up 49 mo.


要約と考察
　2005-2012年の子宮頸癌膣断端再発例18例をまとめた。
　　＊術後照射が既に行われていた再照射例は検討から除外した。
　　＊体がん膣断端再発例のRT一次治療例はむしろ多いが，除外した。
　子宮頸癌膣断端再発例は，0-Ia, Ib-IIb手術群のうち術後病理でリスクファクー （+）群が（術後RTのため）除外され，リスクファクター（−）群が母群で，選択biasがある可能性がある。
　細胞診（+）のみの例はなく，CT/MRI/PETで何らかの腫瘍所見が認められた。
　18例の結果は，全骨盤RTを用いない，局所 “Daily-IGRT”　BED2.0 72-76 Gy相当で予後良好だった。全骨盤RTなしで，5年DFS 94.4% 局所，領域再発を認めなかったが，骨盤内リンパ節再発を伴った1例では照射範囲外（PAN，肺）に後発多発転移があった。
　直腸，膀胱傷害については Median 49 mo.で生じていない。
　少ない観察例ではあるが，少なくとも全骨盤照射を要さない（あるいは行っても予後には寄与しない）膣断端再発例が，かなりあると考えられた。
　高精度 IGRT は，腔内照射による治療に比べて
　1）　空間的線量分布，時間的線量分割での自由度が高い。
　2）　“Daily” IGRT化で　位置の再現性は良好。
　3）　GTV内線量分布の均一性が高く，標準化しやすい。GTV+margin=CTVで医師入力は単純化され，入力variationを最小化できる。最低線量に依存する腫瘍治癒にとって，無駄な高線量域がなく，合理的と考えている。
　4）　なにより，患者負担は最小で，線源管理も不要。治療部位の制限がない。
　5）　PET/CT ガイド，Hypofraction＊など，さらに精度向上，負担軽減の余地がある。分子画像，精度を増したGPS誘導など未来性がある。
　限られた resouceを投入すべき方向性か，と思う。