宇宙航空環境医学 Vol. 60, No. 2, 85-88, 2023

症例報告

ロサンゼルスからの精神障害患者帰国への同行経験

西村　浩¹，佐野英孝²，松永直樹³，高橋敏治⁴

¹厚木市立病院精神科
²白根緑ヶ丘病院
³日本航空株式会社ウエルネス推進部
⁴法政大学文学部心理学科

Medical Escort for a Japanese Patient with Psychosis from Los Angeles to Japan

Hiroshi Nishimura ¹, Hidetaka Sano ², Naoki Matsunaga ³, Toshiharu Takahashi ⁴

¹Department of Psychiatry, Atsugi City Hospital
²Shironemidorigaoka Hospital
³Wellness promotion department, Japan Airlines
⁴Department of Psychology, Faculty of Letters, Hosei University

ABSTRACT
　We experienced air transportation of a Japanese female with mental disorder from Los Angeles to Tokyo with medical escort by a psychiatrist and a nurse in 1990 s.　From the medical literary review moderate sedation by premedication are preferred but no premedication was done in this case due to drug refusal.　Thanks to proper protocol for arranging air travel with airline company the patient successfully admitted to a hospital in Japan.lt the necessity of CPR retraining.　The outcomes of this study underscore the need to establish an organization with a high awareness of CPR and to consider appropriate training intervals and content.

（Received:21 January, 2023　Accepted:13 May, 2022）

Key words:mental disorder, air transportation, medical escort

I.　はじめに
　航空機が上空約1万メートルを飛行している巡航高度（水平飛行）では，地上と比較して外気圧が0.2気圧になる。地上にいるときとの気圧差が少なくなるように，機内の気圧を0.8気圧に保っているが，これは標高約2,000 mの山に登っているような状況と同じ環境を意味する^1）。気圧の低下に伴い，呼吸器，循環器が影響を受け^1），失神，消化器症状，呼吸器症状，心臓血管症状，心停止，脳血管症状など医療的緊急事態（In-flight medical emergences，以下IME）の発生が報告されている^2）。しかし一度離陸すると医療機関にアクセスすることは極めて困難であり，緊急度が高い病態ほどその場に居合わせた客室乗務員の行動が重要となる。
　客室乗務員は，墜落をはじめさまざまな緊急事態を想定した訓練を徹底して行っており，その訓練の一つに心停止を含むIMEへの対応が含まれている。直近2年間の日本の航空機事故の発生頻度をみてみると，滑走路逸脱等の重大インシデント発生は100万便あたり2.7件，墜落事故は発生していない^3）。一方，日本で誰もが自由にアクセスできる公開資料において，機内で発生した心停止に関するデータはない。アメリカの先行研究では7,198,118便のうち38件の心停止が発生していることが報告されている^4）。そこでもしアメリカと同頻度で機内での心停止が発生すると仮定して，国土交通省の空港管理状況調書の日本のフライト数に換算して計算してみると，100万便あたり5.3件もの心停止が発生していることになる。この数字は航空機の重大インシデントの発生頻度よりも高く，客室乗務員が心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation，以下CPR）を習得し，傷病者に対して適切にCPRが実施できるように準備しておく必要性を意味する。
　心停止に陥った人を救命するためには，その場に居合わせた人（バイスタンダー）が迅速に心停止を認識し，119番通報すると同時に迅速なCPRの実施と自動体外式除細動器（automated external defibrillator，以下AED）を用いた電気ショックの実施が極めて重要である^5）。先行研究によると，CPRの開始が1分遅れることで11%，電気ショックが1分遅れることで17%の救命率が減少することが指摘されている^6）。また心停止現場に居合わせた人によりCPRが行われると，1ヶ月後の生存率は2倍高くなるとの報告がある^5）。心停止患者の救命率にはバイスタンダーによるCPRの実施が重要であり，機内においては客室乗務員が中心となって救命活動にあたることで傷病者の命を救うことが可能である。
　アメリカ連邦航空局の規定では，客室乗務員は24ヶ月に1回CPRやAEDに関する訓練を実施することが定められてはいるが，会社によって頻度や内容が異なりさらに標準化された訓練はない^7）。日本の運航規程審査要領細則では，応急処置は，1年毎の定期訓練の中で目的に応じて必要な場合に実施するものと規定されているが^8），再訓練の実態は明らかになっていない。
　本研究は，客室乗務員を対象にCPRの再訓練の内容とその頻度を明らかにする。また，機内で心停止に陥った乗客に遭遇した経験，並びにその際にとった救命行動を明らかにする。

II.　症例
　30歳代女性
　主訴:わたしは日本人ではない

III.　既往歴（経過中に日本の主治医からの情報により明らかになったもの）
　診断名:複雑部分発作，てんかん精神病
　9歳時，頭痛，チカチカ感，だまりこみ口をビチャピチャさせる発作が出現したため，抗てんかん薬の服薬開始となる
　10歳代，けいれん，精神運動発作が度々出現
　20歳代，過量服薬およびガス吸飲による自殺企図あり
　30歳代，結婚するが，「ものが盗まれる」「相続権を母親に放棄させられた」「両親とは血縁関係はない」などの被害妄想等が出現して結婚生活が不調となり翌年，離婚。その際夫に刃物で切りつける事件を起こしたが，精神症状に起因するものとのことから不起訴となり75日間入院加療（興奮・不穏・不安などのため隔離室使用）を受けた。
　退院時処方　ヒダントールD^®4T　1日3回
　　　　　　　ハロペリドール0.75 mg　1日3回
　　　　　　　カルバマゼピン300 mg　1日2回
　　　　　　　ジアゼパム10 mg　1日2回
　　　　　　　エチゾラム1 mg就寝前
　　　　　　　ニトラゼパム10 mg就寝前
　その後，実母に対して「親子関係不存在確認請求」訴訟を起こすも却下されたころから，「ざまあみろ」「別れろ」「ごめん」などの幻聴，「就職を邪魔されている」などの被害妄想様言動も著明となり，「日本語を聞くと気分が悪くなる」「日本語は合わない」と訴えるようになり，また英語の放送しか聞かなくなり，さらに渡米を切望するようになった。
　X年Y月　
　「実の母親を探す」と単身渡米した。
　
　最終発作はX-1年11月
　最終投薬　ヒダントールF^®4T　 1日2回
　脳波検査結果:
　8-9 Hz slow α waveに4-7 Hz slow waveが混入するslightly slow abnormal EEG（発作波とされるspike（棘波）あるいはsharp wave（鋭波）などを認めず，また粗大な左右差や明らかな局在所見は認めないものの，ふつう周波数が10 Hz前後とされるα waveが8 Hzを含むことからややslowと判断されたものと考えた。これらのことからは，てんかん発作は抑制されているものの，slow α activityの存在からは，全般性の脳機能低下状態である可能性を考えた）

IV.　現病歴
　X年Y月
　米国ロサンゼルスにあるホームレスシェルターからAsian Pacific Counseling and Treatment Center（以下APCTC）へ「日本人女性を保護している，援助求む」との連絡があり，日本人セラピストが施設へ出張して面接したところ「わたしは日本人ではない」「日本語は嫌い」「日本人は信用できない」「アメリカで働く」などと一方的に英語で主張するのみで，拒否的態度が著明であった。なお日本政府発行のパスポートを所持しており，90日間の観光目的滞在許可はあるものの，米国ビザは不所持であることは確認できた。このため在ロサンゼルス日本国総領事館（以下総領事館）を通じて身元の照会をはかるとともに，日本からの持参薬を処方した医師への病歴照会を開始した。しかし，その間に無断で施設を抜け出し，深夜路上で保護した警察から総領事館に連絡があったが，本人から総領事館への保護希望がないことから総領事館は施設への連れ戻しを警察に依頼するのみであった。こうしているうちに施設での保護期限も切れ，ホームレスシェルターに協力している教会および教会関係者宅に身を寄せることになった。

　X年（Y+2）月初旬
　患者保護中のアメリカ人女性（教会関係者）宅へ総領事館の担当副領事，APCTC勤務の日本人セラピストとともに往診した。本人はリビングルームでピアノを弾いており，なかなか玄関口まで出てこようとせず，アメリカ人女性に促されてようやく玄関口に来たが，その表情は硬く眉をひそめていた。流暢な英語で「あなたがたに来てくれと要請した覚えはない」と拒絶。さらに“Identify yourself.”と副領事に身分証明書の提示を求め，総領事館に電話で確認を試みるなどきわめて疑い深く，電話口で「日本人に追われており，とくに副領事と名乗る男性が怪しい」「自分の件では移民局と話しがついている」などと一方的に訴えているのが聞こえてくる状況だった。アメリカ人女性からは「前日から泊めており，食欲・睡眠状態ともに良好，服薬もしており，今日の午前中は（自分の）職場にも同伴したが，なんら問題はなかった。教会からの要請でもう1週間預かる予定」との情報が得られた。日本の主治医からすでに上記のような病歴を入手しており，「抗てんかん薬服用継続が重要であること」を説明し，「自殺未遂既往があるため希死念慮が明らかな場合は警察に連絡するなど直ちに対策を講じるよう」にお願いした。
　本人との面接内容:
　Q.　「ここのお宅のあとはどこへ行くのか？」　
　A.　「わからない」
　Q.　「家族や親類はロサンゼルス周辺にいるのか？」　
　A.　「実の母親がいるはずだが，見つからない」
　Q.　「実の母親ということは，育ての親はどこにいるのか？」　
　A.　「答えたくない」
　Q.　「今後の予定は？」
　A.　「就労ビザはないが働きたい。自分はアメリカ市民である」
　Q.　「日本のパスポートを所持しているか？」
　A.　「所持している」
というもので，妄想が活発な印象であり病的体験および希死念慮の存在について尋ねると，それぞれ「わからない」および「ない」との返答を得た。最後に患者本人から“Please leave.”「お引取りください」といわれたため，退去後に玄関先で今後の対応を協議していたところ，患者からの要請によりLos Angeles Police Department（LAPD）のパトロールカーが2台到着し，「本人の希望により敷地内から退去してください」と命じられたため敷地内から退去した。

　X年（Y＋2）月下旬
　「保護にあたる御家庭に多大な迷惑をかけ」「支援にあたる神父に対しても暴力的となる」などしたため警察の保護をへて「精神科病院に72時間の期限付きで入院となった」との連絡があり，同時に日本の家族から総領事館を通じて帰国への強い希望と帰国に医師等の同行をお願いしたいとの依頼がなされた。
　副領事が航空便の手配を開始，筆者側は移送についての航空会社とのやり取り，同行してくれる看護師の依頼および帰国後の入院先の手配等を開始した。
　米国での入院先担当医師からは「驚くほどpsychotic（精神病的）であり，日本からの持参薬以外の服薬は拒否。日本に帰ると大勢からレイプされるから英国へ行く」と主張し続けており被害妄想が著明，「服薬を勧めると容易に暴力的になる」との情報が得られた。帰国時には女性看護師も同行する予定であり，眠気やふらつきにも対応可能なため出発前夜の鎮静目的の向精神薬内服投与を依頼したが，「本人が拒否しており，強制的に内服させることは法的に不可能」とのことで前投薬への協力は得られなかった。また，「日本から入院費の送金がないため，本人の意向を確認するヒアリングが開かれる予定であるが，送金が確認できなければ，期日までに退院させる」意向であるとの事情が判明した。航空機手配中であり，それまでの入院継続を強く依頼したところ，「可能な限り協力する」との回答を得た。

　X年（Y＋2）月末日
　「主治医が強硬に退院を主張している」と副領事から連絡が入る一方で会計担当者は事情を理解してくれており，航空便確保までなんとか退院を見合わせてくれているとの状況だった。このころに，ようやく航空便確保できるも，「院内ヒアリングにて本人が法廷での再度のヒアリングを要求しており，明日開催予定である」とのことで移送が危ぶまれる状況となった。繁忙期であり，この日を逃すと席の確保が難しくなるうえに，どのみち病院での入院継続は難しい状況から，万一行方不明になったら保護できるまでの安全の保証はなかった。
　こうした流動的な事態に翻弄されたが，突然主治医から電話で「明朝の裁判所からの呼び出し以前に退院させることは可能である」との連絡があり，副領事から「明日午前8時病院へ同行されたい」との依頼があった。このようなわずかな時間的な隙をついての退院，移送が開始された。

　X年（Y＋3）月1日
　早朝，総領事館公用車にて副領事，看護師，セラピストおよび神父と合流，退院手続きとともにロサンゼルス国際空港（LAX）へ向かった。神父との会話からは「英国へ行く」と信じている様子がうかがえた。パスポートは「紛失」していたため，副領事がその場で「帰国渡航証」を作成してチェックインし，問題なく搭乗した（こうした手続きはすでに航空会社とファックスでやり取りしてあったため順調に進行した）。筆者は普段は着ない白衣を着て，「医師と看護師とが同行します」と自己紹介したが，「何のために」という表情で，素っ気無い対応だった。フライト中は最後まで一貫して英語しか話さず，常にヘッドフォンを耳にしていた。航空会社はエコノミークラス二列6人分の席を確保してくれており，患者本人は前列窓際，看護師はその後ろ，筆頭筆者は前列の通路側に座った。飛行中，最初の食事は断り，2回目の食事は全量摂取，下膳する際に自殺企図に利用可能なナイフとフォークとがトレイに乗っていて返却されることを確認した。トイレ使用は3回，長くなるようなら看護師による確認を予定していたが，3回とも問題は認められなかった。成田空港着陸直前，「自分のパスポートを渡して欲しい」といわれたため，副領事が作成してくれた「帰国渡航証」を手渡した。成田空港への救急車の手配は着陸直前に機長からして欲しいとのことであり，着陸前に機長へ救急車の手配を依頼した。降機口には車椅子が用意されていたが，その使用は拒否して独歩にて出迎えの地上担当者とともにモノレールでターミナルビルへむかった。モノレール内で“I hate Japan.” “I hate Japanese people.” “I am not Japanese.”などと言い始めた。入国手続き窓口では“Foreigner”へ進んだが，パスポートの提示を拒否、モノレール内と同じ内容を大声で叫びだした。入国係官が「迎えのドクターたちがロビーに到着しています」と知らせてくれたため，待機していた精神保健指定医，精神保健福祉士および救急隊員たちがストレッチャー持参で入国管理事務所まで来て，入国管理事務所内別室にて向精神薬投与による鎮静を行い，入院先へ救急搬送，待ち受けていた家族の同意により医療保護入院となった。

V.　考察
　筆頭筆者は米国留学に先立つ6年間，成田空港そばの精神科病院で毎週当直そして翌日の外来担当と病棟勤務をしており，日本帰国直後に空港敷地内で保護された急患や出国しようとして保護された主に外国人の患者対応などの経験も少なからずあり，また職場で錯乱した外国人入院患者を「一緒に帰国して母国で治療するからなんとか飛行機に乗れるようにしてくれ」とその方の同僚たちに頼まれてなんとか歩けるくらいに鎮静して帰国させた経験などをしていたが，患者移送への同行とは予想外の経験だった。フライト当日は早朝から準備に追われ，フライト中は眠らなかったので，日本での入院手続きを終えて，都内ターミナル駅に到着した時点で24時間眠らずにいたことに気付いた。フライト自体は10時間以下であったが，12時間以上のフライトでは休息をとるために交代同行者も用意するべきとされている^1）。
　手元には若干の向精神薬もあったが，「服薬には拒否強く，服薬を勧めると容易に暴力的になる」という米国の担当医からの情報に基づき投与は試みなかった。文献的には鎮静目的の向精神薬注射薬の携行をすべきとされており^1,2），注射薬と注射器との海外宅配便を依頼していたが，出発当日までには入手に至らなかった。行動化の際はシーツで座席に抑制しようと考え，大きなシーツを2枚持参したが，幸いなことにこれらのシーツは使わずに帰国できた。
　発端から実際の移送まで時間的な余裕があったために，国内外の文献検索を行い，ファーストクラスの利用が望ましい^1），適度な鎮静が望ましく，必要なら抑制を行う，鎮静できない場合はシートベルトを固定するための粘着テープ等を用意すること^2），ケタミン鎮静による移送報告^3），航空機による移送中の自殺企図は女性が男性の2倍，既遂は男性が女性の2倍^1），などの情報を得ていた。しかし前述のように結局，前投薬による鎮静はかなわず，最繁忙期ということもありファーストクラスではなくエコノミークラスでの移送となった。
　総領事館からは医師および看護師が同行しての帰国オペレーションはかなり珍しい印象とのことだったが，トイレへの同行にあたる同性の同行者を含む複数の同行が望ましく，また12時間以上のフライトでは交代要員の準備も望ましいとされている^1,2,4）。さらに，医師の同行は患者からも乗務員からも歓迎されるとされている^2-4）。
　また今回は抑制や拘束を行うには至らなかったが，法的には東京条約により「機長の権限で拘束できる」あるいは「拘束の援助を旅客に求めることができる」ことなども確認できていた^5）。

VI.　結語
　今回移送した患者は被害関係妄想等の活発な精神症状を伴っていたが，現地総領事館・航空会社・医療機関等の全面的協力を得て，無事に国際線旅客機による移送帰国が可能となった。同様の事例への対応に際し参考になれば幸いである。

謝辞
　在ロサンゼルス日本国総領事館，APCTC Kanako Hamano Medical Social Worker，鳳生会成田病院山崎久之精神保健福祉士，成田赤十字病院精神科佐竹直子先生ならびに佐藤茂樹先生，日本航空および成田市消防救急隊の皆様の協力にこの場を借りて心から御礼申し上げます。また，帰国に同行頂きました東京慈恵会医科大学元看護部坂本由香里さん，ならびに同行を快諾頂きました同心臓外科坂本吉正先生に心から感謝申し上げます。

　報告例はプライバシー保護のため個人が特定されないよう配慮した。
　本報告に関して報告すべき利益相反はない。

　本報告の要旨は第44回日本宇宙航空環境医学会大会（1998年11月東京，大会長 佐々木三男）にて報告した。

文献

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