宇宙航空環境医学 Vol. 58, No. 2, 95-100, 2021

原著

航空身体検査におけるヒト免疫不全ウイルス感染症（HIV）の取扱い状況─主要各国の状況─

澤本　尚哉

株式会社　北海道エアシステム

Human Immunodeficiency Virus （HIV） Infection in Aeromedical Certificate:worldwide situation

Naoya Sawamoto

Hokkaido Air System Co., Ltd

ABSTRACT
　Human immunodeficiency virus infection （HIV） in aerospace medicine is significant in the sense that it may cause acute loss of function during flight, namely, incapacitation.　There are several differences in the criteria for the medical certificate between Japan and other countries.　For example, HIV under treatment is considered unfit in Japan, but many other countries consider it fit if certain conditions are met.　In this circumstance, the purpose of this study is to review the standards of each country and compare them with the standards of Japan.　As a result, in many countries, special protocols exist for HIV applicants, including those under treatment, although there are none in Japan.　With careful consideration of aviation safety, it is desirable for Japan to create a disease-specific protocol including its treatment.

（Received:28 June, 2021　Accepted:27 July, 2021）

Key words:HIV, infection, aeromedical examination, aeromedical certificate

I.　はじめに
　航空医学領域におけるヒト免疫不全ウイルス感染症（以下HIVと略す）は業務中の急性機能喪失^注1）等の可能性があり，取り扱いに注意を要する。例えば後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）を発症するに至らないとしても，軽度の認知機能低下を含むHIV関連神経認知障害（HIV-associated neurocognitive disorders;HAND）等の留意すべき疾患状態が存在する。
　また抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy:ART）はその副作用にも留意する必要があり，肝機能障害，腎機能障害，スティーヴンス・ジョンソン症候群を含む重篤なアレルギー反応，中枢神経症状，脂質代謝異常や糖代謝異常，それに伴う動脈硬化性疾患等があげられる。一方で近年は多くの薬が利用可能となっており，日々より副作用の少ない薬剤開発が進められてきている。
　このような状況に加え，治療開始時期に関する複数のスタディーから，ARTは以前より早期に開始し，より高いCD4陽性Tリンパ球数（以下CD4数と略す）を保つことや血中HIV RNA量（以下ウイルス量と略す）を抑えておくことが，患者予後に好ましいと考えられるようになってきた。抗HIV治療ガイドラインにおいてはCD4数に関わらず，すべてのHIV感染者にARTの開始を推奨することとなっている^1）。
　本邦の身体検査基準においては，HIVと診断された場合，認知機能に異常がなくAIDSを発症していなければ適合とされる^2）。ただし治療中のHIVは一律に不適合としている。一方で近年各国においてHIVの取り扱いも変化してきており，ARTの有無に関わらず一定の条件のもとで適合とする国も増えている。
　そこで本論文ではHIVを適合としている主要各国の審査の状況について調査し，本邦の身体検査基準と比較・考察することを目的とした。ただし予防的治療は取り扱わない。

II.　方法
　2021年6月1日から2021年6月20日の間にインターネットを用いて，各国航空関係省庁や国際航空関係機関のホームページから入手可能な情報を調査した。対象は国際民間航空機関（ICAO）に加え，ICAO加盟国のうちHIVを適合と判断している主要な国とした。具体的にはアメリカ合衆国（アメリカ連邦航空局），イギリス（英民間航空安全庁），カナダ（カナダ運輸省航空局），オーストラリア（オーストラリア民間航空安全庁）を対象とした（以下対象国と略す）。

III.　結果（Table 1を参照）
　A.　国際民間航空機関（ICAO）^3）
　ICAO Annex1において，HIVが血清学的陽性の場合は，状態が十分に評価され業務に適すると判断されない限り不適合としている。一方で注釈として，初期の診断・治療による積極的なマネジメントが良好な予後，ひいては適合に繋がるとしている。
　Manual of civil aviation medicine（Doc 8984）においては，オーストラリアを参考としたと思われるsuggested protocolを記載している^4）。初回においては，HIV専門家によるCD4数やウイルス量を含む詳細な病歴，神経学的評価，神経心理学的な評価，必要に応じて精神医学的評価や循環器系の評価を加えるとしている。それらに基づき，無症状であり，CD4数やウイルス量等の情報から病状の進行リスクが十分低いと判断されればclass 1, 2^注2）への適合を検討できるとしている。この際，ARTを行っていない場合はCASCADE collaboration^5），ARTを行っている場合はEuroSIDA Study group^6）の方法を用いて評価する。ARTについては具体的な薬剤名を記載しており1. acceptable，2. unacceptable，3. recently available medicationへ分類している（Table 2）。また投薬の開始，変更，中止の場合については，原則的に3ヶ月のモニタリング，一部薬品については認知機能の評価をするとしている。
　フォローアップでは3ヶ月毎のCD4数とウイルス量に加え，毎年の認知機能評価，6ヶ月毎の神経学的評価，ARTを行っている場合は肝機能検査（LFT），全血球算定（FBC），脂質，空腹時血糖（FBS）をするとしている。
　B.　アメリカ連邦航空局（FAA）^7）
HIVの感染症はspecial issuanceの対象となっており，HIVプロトコルとして明文化している。AIDSを発症していない場合は，このプロトコルに沿って評価されれば，すべてのclassで適合としている。また内服治療中の場合においても，米国食品医薬品局（FDA）承認の抗ウイルス薬を米国保健福祉省（DHHS）のガイドラインに従った方法で内服中であれば承認している。
　初回はHIV治療に精通した医師による診察（免疫および神経系に関連する症状と治療を含む病歴），ウイルス量，CD4数，白血球分画を含むFBC，肝機能検査（LFT），BUN，クレアチニン，認知機能検査（CogScreen-AE^8）を推奨）を行うとしている。
　フォローアップでは認知機能検査をFAA class 1, 2は毎年，FAA class 3は隔年で行う。2年までは3ヶ月毎のウイルス量，CD4数，血液検査，認知機能の評価等を行い，6ヶ月毎に免疫および神経系に関連する症状，心血管系評価，代謝異常を含む病歴とともに当局に報告するよう求めている。2年以降はそれぞれ6ヶ月，12ヶ月毎となる。
　C.　英民間航空安全庁（CAA）^9）
　現在CAAではHIVについてのguidance materialを作成中のため，詳細な情報は得られなかった。しかしclass 1, 2いずれにおいても，急性機能喪失を引き起こす恐れのあるHIV関連疾患がないと判断された場合で，AIDSを発症していない限りは適合と判断している。フォローアップとして専門家による免疫学的状態および神経学的評価を頻回実施する必要がある。内服薬によっては，心血管系評価も必要になる場合がある。なおclass 1ではmulticrewのlimitationを付与している。
　D.　カナダ運輸省航空局（TCCA）^10）
　HIV感染症はすべてのclassについて，疾患の重症度，治療プロトコル，治療の副作用，認知障害の可能性，一般的な予後などを加味した上で航空局が判断している。それらに応じて適合，不適合，Limitationの付与，ライセンスの期間の短縮などを行っている。
　まず，AIDSの状態，不安定な経過，CDCステージ3の状態は不適合とされる。ただしAIDSであっても状態が安定している場合には検討する場合がある。
　初回には専門家による詳細な報告，CD4数，ウイルス量，神経心理学的検査，他の感染症の有無を含む詳細なレポートを提出するよう求めている。もしART治療中でない場合はAIDS未発症でありCD4数>350 cells/mlのこと。もしARTを行っている場合はHIVウイルス量が検出感度以下であり，航空医学的に問題となる副作用が確認されないこと。この場合は服薬の種類と量，副作用について，FBC，LFT，血清脂質，心血管系リスクのアセスメントを求めている。
　フォローアップの内容は状況に応じて異なるが，少なくとも次の3つを含むよう求めている。1. 6ヶ月毎あるいは病状に変化があった時の当局への報告，2. 毎年の神経心理学的評価，3. ART治療中である場合は心血管系リスクアセスメントを行うこと。
　E.　オーストラリア民間航空安全庁（CASA）^11）
　HIV感染症はCASAによる審査が必要であり，適合となってもclass 1にはmulticrewの制限を付与している。ICAOが引用していた疾患プロトコルはCASAと同様と考えられる。
　初回は専門家による詳細な報告，神経学的評価，神経心理学的評価，必要に応じて精神医学的評価，心臓血管系の評価を求めている。これらに基づきICAOのsuggested protocolと同様に12ヶ月後の進行予測に応じて評価を行うとしている。
　フォローアップでは3ヶ月ごとのCD4およびウイルス量の測定に加え，6ヶ月ごとの神経学的評価，ARTを行っている場合には6ヶ月ごとのLFT，FBC，血清脂質，空腹時血糖の測定，一年ごとの認知機能評価を行うとしている。特定の薬剤についてfavorable，unfavorableの判断を示している。

IV.　考察
　航空医学領域においてHIVやその治療に関連する症状は，急性機能喪失その他飛行業務への重大な悪影響を及ぼす可能性があり，取り扱いに注意を要する。近年の内服薬や治療の進歩で副作用やAIDS発症へ至るケースは少なくなっており，HIV診断後早期の治療が勧められている^1）。本邦の航空身体検査においては，内服治療を行っているHIVは不適合とされているが，その他の国々では適合となる場合が多い等の差異が認められる。そこで本論文では対象国の最新の状況をレビューし，本邦と比較・考察することを目的とした。
　航空身体検査におけるHIVで特に留意すべき事項として，AIDS発症，HAND等の認知機能異常，ART治療に伴う副作用等があげられる。以下それぞれについて考察したい。
　A.　AIDS発症
　AIDS発症については対象国のうちカナダを除いて原則的に不適合としていた。CD4数やウイルス量はAIDS発症に関連があることから，多くの対象国ではCD4数やウイルス量を3〜6ヶ月毎に評価していた。さらにそれらを用いて12ヶ月後のAIDS発症リスクを評価している国もあった。AIDS発症リスクは予測式を用いて確率として計算されるため，いわゆる1%ルールを念頭に置く際にも使用できる。本邦も対象国と同様にAIDS発症は不適合としている。一方でAIDSを発症していない場合においては，CD4数やウイルス量の評価間隔は定められておらず，病勢進行リスクも検討されていない。これは航空法第71条，すなわち身体検査証明の有効期間内であっても基準に適合しなくなった場合は業務を行ってはならないことで担保されている。しかし原則，医学知識を持たない患者自身の判断に委ねられていることに留意すべきである^12）。
　B.　認知機能異常
　近年HIV脳症は減少したが，治療が順調でありウイルス量が抑えられている患者でも軽度の認知機能低下をきたすことがあり，それらを含む包括的な疾患概念としてHANDが提唱されている。
　認知機能について，すべての対象国はスクリーニングやフォローアップを求めていた。具体的な判断基準はウェーバー審査^注3）へ委ねられており知ることができなかった。神経心理検査は標準的なものがなく，使用される検査によって結果が左右されることが知られている。アメリカでは推奨される検査としてCogScreen-AEを明示している。CogScree-AEはFAAのニーズに合うように設計されたテストである^8）。その他の対象国では本邦と同様に具体的な検査方法を示していなかった。
　またHAND発症には年齢（50歳以上）やウィルス抑制の失敗が危険因子となり，ARTが保護因子となることが示されている13）。すべての対象国ではウイルス量等を用いたフォローアップを行っている他，疾患の進行リスクを算出している国もあった^5,6）。
　C.　ARTの副作用
　急性機能喪失等の可能性があるARTの副作用として，次のようなものがあげられる。脂質や糖代謝異常による動脈硬化性疾患，肝機能障害，腎障害，薬疹，中枢神経症状・精神症状等である。ICAOでは投薬の開始，変更，中止の場合については，原則的に3ヶ月のモニタリングを提示しており，急性のアレルギー反応を含む副作用についての経過観察を提示していた。多くの対象国も肝機能障害，腎障害を含む血液検査や，半年から一年ごとの循環器系の評価を求めていた。またCASA，ICAOでは具体的な薬剤名をあげており，認知機能障害等の航空医学的に重大な副作用を起こしやすい一部の薬剤をunacceptable/unfavorableとして扱っていた（Table 2）。しかしながら薬剤は日々進化しており，具体的薬剤名でマニュアルをアップデートしていくには限界があると考えられる。現にunacceptable/unfavorableとされているすべての薬剤は，本邦で既に販売中止となっている。逆に本邦で現在用いられている薬剤であっても，記載が無いものが少なからず見受けられた^1）。
　HIVは多くの対象国において，ARTの有無を問わずウェーバー審査の対象となっており，一部の対象国ではclass 1にmulticrewのlimitationを付与していた。本邦においてHIVそのものは指定航空身体検査医（以下身体検査医と略す）レベルで適合とされ，limitationは付与されないが，ARTは不適合であり具体的な取り扱い方法（疾患プロトコル）を明示していない。現在，HIVはCD4数に関わらず早期に治療をするよう，高いエビデンスレベルをもって推奨されている^1）。ICAO Annex1においても早期の治療がすすめられている。ARTは一旦始めると原則的には生涯その治療を継続することになる。したがって，本邦の現状では航空業務のためにARTを遅らせる可能性や，HIV感染者が航空業務に復帰できないと判断してしまう可能性がある。我が国も治療中のHIVを含め，ウェーバー審査を活用した疾患プロトコルを作成することが望まれる。
　本邦では航空身体検査マニュアルは当局の努力により年々充実してきており，当局は受検者からの個別の質問にも対応している^14）。一方で，HIVを含む多くの疾患で，ウェーバー審査のガイドラインや，疾患プロトコルが存在しない。そのため受検者が自身の適合性について不安を抱えたり，身体検査医が判断に迷ったり，航空局を含むウェーバー審査担当者が必要書類の過不足に時間を要したりする状況が想定される。ガイドラインや疾患プロトコルの作成は簡単な作業ではないが^14），すべての当事者にとって有益であるため，早期の作成が望まれる。
　本研究の限界はインターネット調査であり入手できる情報が限られていることである。日々対象国の状況は変化している可能性に留意する必要がある。また今回，各国の基準の背景にある航空医学的な科学的根拠については取り扱わなかった。今後本邦において検討をすすめる際には，これらについて最新の文献調査等が必要になる。

V.　まとめ
　多くの対象国ではARTの有無に関わらず，HIVを原則ウェーバー審査の対象としており，疾患プロトコルを明示している。一方で本邦では認知機能に異常がなくAIDSを発症していない場合に身体検査医のレベルで適合としているが，内服治療中の場合は不適合とし，疾患プロトコルも示されていない。ARTは一旦始めると原則的には生涯その治療を継続することになるため，HIVを発症した乗組員はARTを遅らせるか，航空業務に復帰できないと判断してしまう可能性がある。本邦でも航空の安全を検討した上で，対象国と同様に治療中のHIVを含め，ウェーバー審査を活用した疾患プロトコルを作成することが望まれる。さらに，すべての当事者の利益のために，HIVを含む主要な疾患については，疾患プロトコルに加え，ウェーバー審査のガイドラインも作成していくことが望ましいだろう。

利益相反
　本研究発表に関連し，開示すべきCOI関係にある企業等はありません。

注
注1） 航空機乗組員が業務中に業務ができなくなること
注2） 身体検査証明にはclass 1（事業用操縦士等），class 2 （自家用操縦士），class 3（管制官）等の分類があるが，本論文ではclass 1, class 2を取扱う。なおFAAではclass 1（航空運送事業操縦士），class 2 （事業用操縦士），class 3（自家用操縦士）の分類があり，本文献ではclass 1, 2, 3を扱う
注3） 航空身体検査基準に適合しない航空機乗組員に対して，その者の経験及び能力を考慮して，航空医学適性審査の結果，その不適合事項が航空の安全を脅かさないと判断される場合に限り，身体検査基準に適合するとみなすことができる制度^14）

文献

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　　　　丘珠空港内
　　　　株式会社北海道エアシステム
　　　　オペレーション本部　乗員部
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