福島医学雑誌 54 巻 2 号 2004
〔症例報告〕
十二指腸および胃へ穿破した膵仮性嚢胞内出血の一例
佐藤 佳宏1)，斎藤 拓朗1)，土屋 貴男1)
見城 明1)，星野 実加1)，斎藤 隆晴1)
佐瀬善一郎1)，穴澤 貴行1)，木村 隆1)
清水 裕史1)，大平 弘正2)，入澤 篤志2)
雷 毅2)，後藤 満一1)
1)福島県立医科大学医学部外科学第一講座
2)福島県立医科大学医学部内科学第二講座
（受付 2004年5月6日）
A Case of Pancreatic Pseudocyst with Intracystic Hemorrhage and
Fenestration into the Duodenum and Stomach
YOSHIHIRO SATO1), TAKURO SAITO1), TAKAO TSUCHIYA1)
AKIRA KENJO1), MIKA HOSHINO1), TAKAHARU SAITO1)
ZENICHIRO SAZE1), TAKAYUKI ANAZAWA1), TAKASHI KIMURA1)
HIROSHI SHIMIZU1), HIROMASA OHIRA2), ATSUSHI IRISAWA2)
TSUYOSHI RAI2) and MITSUKAZU GOTOH1)
1)Department of Surgery I, Fukushima Medical University
School of Medicine, Fukushima
2)Department of Internal Medicine II, Fukushima Medical University
School of Medicine, Fukushima
要旨: 急性膵炎に伴う膵嚢胞内出血の腸管穿破は致命率の高い疾患であるが，血管造影による詳細な血行動態の把握とそれに応じた動脈塞栓術および内視鏡的止血術の組み合わせにより救命し得た一例を経験したので報告する。症例は74歳，男性。上腹部痛を主訴として近医を受診し，急性膵炎の診断で保存的治療を受けた。その後，膵頭部に仮性膵嚢胞を形成し，経口摂取を開始すると同部の感染によると考えられる発熱を繰り返していた。膵炎発症3ヶ月後に血圧低下を伴う吐血を認め，緊急内視鏡検査を施行したところ十二指腸下降脚上部内側に膵仮性嚢胞によると考えられる隆起を認め，同部に形成された潰瘍から出血を認めた。腹部CT検査では，十二指腸壁に隣接する膵嚢胞径の拡大を認め，膵仮性嚢胞内感染による嚢胞内出血の十二指腸穿破と診断した。緊急腹部血管造影にて後下膵十二指腸動脈に動脈瘤の形成を認め，コイル塞栓にて止血した。しかし3日後に同じ動脈瘤の遠位側から再出血を来したため下膵十二指腸動脈を塞栓した。本症例では総肝動脈分岐部の狭窄を認めるため肝動脈血流の減少が危惧されたが，右肝動脈が上腸間膜動脈から分岐していることが確認されたため膵頭部を介する肝への動脈供血が絶たれても肝動脈血流は維持されると判断した。その後，膵仮性嚢胞は胃へ穿破し28病日には胃へ穿破した膵嚢胞壁の露出血管から出血を認めたため内視鏡下クリッピングで止血した。その後の内視鏡検査で胃・嚢胞交通部は著明に縮小し治癒した。患者は治療後6ヶ月を経過した現在，疾患の再発の徴候なく健在である。
索引用語: 膵仮性嚢胞，出血，胃・十二指腸穿破，動脈塞栓術，内視鏡的止血術
Abstract: Intracystic hemorrhage of a pancreatic pseudocyst following acute pancreatitis is a severe complication with high mortality. We report here a patient with pancreatic pseudocyst with intracystic hemorrhage and fenestration into the duodenum and stomach who was successfully treated with a combination of angiographic embolization and endoscopic hemostasis.
A 74-year-old male was admitted to a nearby hospital for an upper abdominal pain, and was diagnosed as having acute pancreatitis. He was treated conservatively, but developed a pancreatic pseudocyst with repeated infection. Three months later, he complained of upper abdominal pain and hematemesis. Gastrointestinal endoscopy revealed a bleeding ulcer in the second portion of the duodenum, and abdominal computed tomography showed an expanding pancreatic pseudocyst adjacent to the duodenum. He was diagnosed with pancreatic pseudocyst with intracystic hemorrhage and fenestration into the duodenum and was referred to the University Hospital.
Selective angiography from the superior mesenteric artery revealed formation of a pseudoaneurysm at the posterior inferior pancreatoduodenal artery, and platinum coil embolization of the aneurysm was performed. However, 3 days later re-bleeding occurred from the distal portion of the aneurysm. Because there was severe stenosis in the root of the celiac artery, and the preservation of the hepatic blood flow from the right hepatic artery branching from the superior mesenteric artery was confirmed angiographically, we performed embolization of the posterior inferior pancreatoduodenal artery, and achieved hemostasis. Sixteen days later, the pancreatic pseudocyst was found to have penetrated into the stomach, and another 8 days later, still more bleeding occurred from the exposed artery in the wall of the pseudocyst. The bleeding was controlled by endoscopic hemostasis using a hemostatic clip.
Six months after the last treatment, the patient is well with no evidence of recurrence.
Key words: pancreatic pseudocyst, hemorrhage, fenestration, embolization, endoscopic hemostasis